Morbus Sudeck

Beim Morbus Sudeck (CRPS = Complex Regional Pain Syndrom = übersetzt etwa: Komplexes örtliches Schmerzgeschehen) unterscheidet man grundsätzlich zwischen zwei Varianten, nämlich CRPS Typ 1 und CRPS Typ 2.
Eine Nervenschädigung liegt nur beim Typ 2 vor, während beim CRPS Typ 1 die Nerven nicht geschädigt sind. Das Krankheitsbild unter den Betroffenen zeigt sich äußerst differenziert und führt deshalb bei Medizinern oft zu Fehldiagnosen. Die bezeichneten Symptome können sowohl gemeinsam, als auch einzeln auftreten, manche dauerhaft verbleiben oder auch einzeln völlig verschwinden, bevor sie nach einiger Zeit erneut wiederkehren können.

Die Erkrankung ist weiterhin dadurch gekennzeichnet, daß eine Stoffwechselentgleisung vorliegt oder vorliegen kann, die sich mannigfaltig äußert, sie tritt häufiger bei den oberen Extremitäten auf und es betrifft mehr Frauen, als Männer und mehr ältere, als jüngere Personen.

Morbus Sudeck / CRPS ist eine sehr heimtückische Erkrankung, da sowohl Auftreten / Entstehung, wie auch ihr Verlauf, Therapie und Prognose zur Genesung nicht präzise beschrieben oder definiert werden können. Besonders abstrakt erscheint beim CRPS die unverhältnismäßig große Abweichung zwischen dem Schweregrad der auftretenden Krankheit M. Sudeck und der dem hingegen relativ harmlos erscheinenden Traumatas, die vorausgingen und ein Morbus Sudeck auslösten.

Ebenso beim auftretenden Entzündungsprozeß und der Schmerzentstehungslokalitäten, bis hin zur Ratlosigkeit, wenn es darum geht, einzuschätzen, wie lange die Beschwerden bzw. die Krankheitssymptome andauern werden.

In jüngster Zeit wird verstärkt darüber nachgedacht und diskutiert, in wie weit Morbus Sudeck / CRPS der Fibomyalgie ähnlich ist, da sich immer mehr abzeichnet, daß beide Erkrankungen in gewisser Weise Gemeinsamkeiten oder mindestens Berührungspunkte aufweisen. So wundert es nicht, wenn sich in der Therapie beider Erkrankungen Vieles gleicht.

Weitere Bezeichnungen, die vorwiegend in der Vergangenheit benutzt wurden, weil es wohl wegen der differenzierten Symptomatik schwierig war, einen geeigneten Namen für die Erkrankung zu definieren, sind z.B.

Algodystrophie, sympathische Reflexdystrophie (SRD), Kausalgie, Sudeck´sche Atrophie u. a.

Typischstes Merkmal neben der lividen (lilablauen) Verfärbung und Ödembildung (Schwellung) ist IMMER der Schmerzcharakter, der mit evtl. anderen Symptomen einhergeht. Bei der Schmerzentstehung und Unterhaltung unterscheidet man insbesondere zwei Qualitäten, nämlich den sog. "sympathisch unterhaltenen Schmerz" (SMP = engl. sympathically maintained pain) und den vom Sympathikus unabhängig generierten Schmerz (SIP = sympathically indipendent pain).

Des weiteren ist meist ist auch eine erhöhte Neigung zur Nässe - oder Schwitzwasserbildung an der betroffenen Extremität beteiligt, sowie Kälte - oder Hitzebildung bzw. - Mißempfindung. Viele Sudeckerkrankte leiden unter extremen Berührungsschmerzen an den erkrankten Körperteilen und können selbst leichte Berührungen, wie beispielsweise Streicheln, nicht ertragen. Mit den Schmerzen, der Ödembildung, den biophysikalischen sichtbaren Prozessen einher geht meist eine fortschreitende Entkalzifizierung der Knochen in der betroffenen Region, was durch Röntgenaufnahmen, Computertomographie (CT), Skelettszintigraphie und MRT nachweisbar ist.
Die wohl größte Kuriosität der Krankheit ist die Eigenschaft, daß Morbus Sudeck in Einzelfällen "springen" kann, d.h. daß die Symptome sogar auf die jeweils andere Extremität "überspringen" können, obwohl diese beim vorausgegangen Trauma (Verletzung, schädigendes Ereignis) gar nicht beteiligt oder geschädigt war.

Patienten, die sich unsicher sind,ob bei ihnen selbst ein Morbus Sudeck / CRPS vorliegen könnte, sei hier ein kleiner Leitfaden an die Hand gegeben, um sich selbst kritisch zu beobachten und um vielleicht ein wenig dazu beitragen zu können, dem Arzt die Diagnose zu erleichtern. Leider sind gerade beim CRPS ungewöhnlich viele Fehldiagnosen bekannt geworden.

Wichtig ist in jedem Fall, dem Arzt / Therapeuten möglichst NICHTS zu verschweigen, denn unzureichende Informationen sind die häufigste Ursache, das Krankheitsbild eines CRPS falsch oder nur ungenügend erkennen zu können.

Da ein Morbus Sudeck quasi so gut wie nie ohne ein auslösendes Ereignis auftritt, sollte man sich zuallererst die Frage stellen:

Was ist geschehen bzw. welches Ereignis hat in jüngster Vergangenheit stattgefunden, was mit der Gesundheit / Krankheit der betroffenen Gliedmaße zu tun haben könnte:

Mögliche Antworten wären:

• Eine Operation (auch gerade beim CRPS des Typs II)
• Ein Sturz, eine Prellung, eine Quetschung o.ä.
• Ein Knochenbruch (sehr häufig)
• länger andauernde Ruhigstellung (Immobilisation)

(insbesondere lange Gipszeiten)

• War der Gips schmerzhaft eng angelegen?

Dann sollte man die Gliedmaße mit bloßem Auge intensiv betrachten und nach folgenden Erscheinungen / Auffälligkeiten suchen:

(wichtig ist hierbei stets die Betrachtung im Hinblick der Veränderungsmerkmale zur ANDEREN / also gesunden Extremität)

• Liegt im direkten Vergleich eine Verfärbung vor?
• Wenn ja, ist diese Verfärbung lila / rötlich lila
• Ist der Körperteil im Vergleich geschwollen oder aufgedunsen?
• Sieht die Behaarung des Körperteils anders aus? Ist die Behaarung stärker?
• Hat die Behaarung eine andere Charakteristik, z.B. mehr gekräuselt?
• Geht die Behaarung über Zonen hinaus, die an der anderen Extremität haarfrei sind?
• Ist der Körperteil im Vergleich feuchter oder gar naß (insbes. z.B. Handunterseite)
• Hat der Körpterteil eine andere Temperatur? wärmer / kälter?

Der nächste Test sollte vorsichtig aber aufmerksam durchgeführt werden.

Gefühlstest:

Da beim CRPS die Berührungs - und Druckemfpindlichkeit meist völlig außerhalb des Normempfindens liegt, sollte man am besten selbst probieren, wie es sich anfühlt, wenn man die betroffene Extremität berührt. Dies je nach Ertragens von leichtem Streicheln bis sanfter Druck auf die weichen Hautpartien.

Nach folgenden Fragestellungen sollte man suchen:

• Ist Druck auf den Körperteil im Vergleich überhaupt erträglich?
• Erzeugt Druck im Vergleich Schmerz / starken Schmerz / unerträglichen Schmerz?
• Was empfinde ich bei normaler Berührung? Unangenehm oder schmerzhaft?
• Ertrage ich es, jemandem die Hand zur Begrüßung zu reichen?
• Was geschieht bei nur leichter Berührung? Schmerzt diese bereits?
• !! falls all dies mit ja beantwortet werden muß:

• Kann ich überhaupt eine Berührung ertragen, auch wenn sie noch so fein ist?
• Ist Streicheln erträglich?
• Notfalls Test mit einer Vogelfeder: Erträglich?

Sollten die Symptome nicht so stark ausgeprägt sein, wie beim letzten Test, wenn mit "Ja" beantwortet, ist ein Test der Bewegungseinschränkung sinnvoll:

• kann ich z.B. die Hand zur Faust ballen oder entstehen hierbei Schmerzen?
• Entstehen Schmerzen beim Fassen eines Gegenstandes?
• Schmerzt es, irgendeine Bewegung auszuführen?
• Schmerzen Rotationsbewegungen oder Kippbewegungen?

Die voraus beschriebenen Beobachtungen stellen nur einen Teil von Möglichkeiten dar, CRPS etwas besser einschätzen zu können, doch sind sie sicher geeignet, sie mindenstens in die Überprüfung und Diagnostik miteinzubinden.

Neben hochpotenten Analgetika kommen typischerweise sog. Co - Analgetika, wie Antidepressiva zum Einsatz, die eine Schmerzdistanzierung bewirken, sowie entzüngunshemmende Medikamente. Weiterhin wird die Krankheit durch umfangreiche physikalische Therapien, wie Krankengymnastik und Lymphdrainage behandelt. Neuerdings werden diese durch Elektrotherapiegeräte, wie TENS und Interferenzstrom ergänzt. Um der Knochenentkalzifizierung entgegenzuwirken, wird bei der Therapie oft auf die Gabe von Kalzium und Vitamin D3 gesetzt, sowie auf Calcitonin, das dafür sorgt, daß das Mineral bevorzugt aus dem Blut in die Knochen eingelagert wird.

Beispiele medikamentöser Therapiekonzepte beim CRPS Typ 1
(außer typischer Analgetika)

A) Medikamente mit entzündungshemmender Wirkung

A1) Steroide, Kortikoide (umgangsspr.Kortison)
A2) Immunglobuline *(keine typisch f. CRPS zugelassene Therapie)
A3) COXII Inhibitoren (COX 2 - Hemmer)

B) Bisphosphonate

C) Lokalanästhetika für Nervenblockaden

D) Gabapentin, ein Antiepileptikum aus der Gruppe der Antikonvulsiva

Zu A1) Entzündungshemmende Wirkstoffe, Steroide / Kortikoide

Wohl die bekanntesten Wirkstoffe, die sich gegen den Entzündungsprozeß richten, sind beispielsweise Kortikoide, also Kortison, welches typischerweise auch bei vielen anderen entzündungsbedingten Krankheiten eingesetzt wird. Man denke hier beispielsweise an Asthma, COPD (chronische Bronchitiden und andere obstruktive Atemwegserkrankungen), Allergien, Autoimmunerkrankungen oder entzündliche rheumatische Erkrankungen.

Man bezeichnet sie auch als Glukokortikoide, Steroide oder Kortikosteroide. Dieser Wirkstoff wird eigentlich im Körper selbst hergestellt und zwar in der Nebennierenrinde, wobei die Produktion hauptsächlich in den frühen Morgenstunden, so etwa zwischen 6 Uhr und 8 Uhr in den Organismus ausgeschüttet wird. („Gluko“ bezieht sich auf den Umbau von Eiweis und Fetten in Zucker bzw. Traubenzucker)

Kortison hat allerdings den Nachteil, dass es bei starker oder länger anhaltender Dosierung unangenehme Nebenwirkungen mit sich bringen kann. So ist hier beispielsweise das sog. „Cushing Syndrom“ eine davon, die auch sehr auffällig ist, weil bei den Betroffenen die Kopfpartie stark anschwillt, sie wirken „aufgedunsen“.

Um diese Nebenwirkungen möglichst gering zu halten, ist es von größter Bedeutung, Kortikoide zum richtigen Zeitpunkt und in der richtigen Dosierung einzunehmen. Sinnvoll erscheint es in den meisten Fällen, die Tagesgesamtdosis gerade zur Hauptzeit der Ausschüttung einzunehmen, also früh zwischen 6 Uhr und 8 Uhr.

Da der Körper seine Kortisonproduktion jedoch auch „misst“ und diese dann reduziert, wenn er feststellt, dass auf Grund der Kortisoneinnahme ein hoher oder höherer Spiegel vorhanden ist, darf man normalerweise ein Kortisonpräparat niemals abrupt absetzen, sondern man muß es „ausschleichen“, d.h. täglich nach und nach reduzieren, z.B. jeweils halbieren. So kann der Körper sich langsam an den niedriger werdenden Spiegel anpassen und die Produktion des körpereigenen Kortisons wieder „hochfahren“.

Um das Risiko der „Gewöhnung“ des Körpers an die fremde Kortisonmenge gering zu halten, wird auch manchmal die Strategie einer sozusagen „Ping – Pong – Methode“ angewandt. Diese besteht darin, dass man die Kortisondosis täglich zwischen 100 % und Null wechselt. Auch hier wird der Körper immer wieder im Wechsel angeregt, die Kortisonproduktion nicht einzustellen. Wichtig ist in jedem Fall, die vom Arzt verordnete Dosierung und die Anwendungsart bzw. Zeitpunkte peinlichst genau einzuhalten und keinesfalls selbst etwas wegzulassen oder selbstständig die Dosis zu verändern oder falsch einzunehmen.

Kortison ist übrigens bei kurzer Anwendungsdauer lange nicht so schädlich, wie es oft dargestellt wird. Bei kurzzeitigen hohen Gaben in den Organismus – man nennt sie auch systemische Anwendungen – ist der Nutzen für den Patienten sicherlich weitaus höher, als die Risiken und Nebenwirkungen, die sich meist ja erst bei langfristiger Einnahme einstellen. Als Faustregel gilt: Initialdosierung so hoch wie nötig, Erhaltungsdosierung so niedrig wie möglich, Beendigung der Einnahme so moderat wie möglich (langsam ausschleichend).

Beim CRPS ist eine mögliche Option der medikamentösen Therapie also die Einnahme eines entzündungshemmenden Präparates, wie z.B. Kortison, da man davon ausgeht, dass die Erkrankung auch eine entzündliche Komponente ausmacht. Insbesondere begegnet man durch die Gabe von Kortison beim CRPS den neuropathischen Schmerzen.

Zu A 2)

Eine Sonderstellung unter den Wirkstoffen, die über die Hemmung von Entzündungen eine schmerzlindernde Wirkung beim CRPS erreichen sollen, nehmen die Immunglobuline ein. Wie bereits Paul Sudeck schon beschrieb, kann man beim CRPS zumindest im Verlauf von einer entzündlichen Komponente ausgehen, die an der Unterhaltung der Erkrankung, insbesondere des autonomen Schmerzcharakters beteiligt ist.

Wenn man sich nun vorstellt, daß Entündungsprozesse, egal an welcher Stelle im Körper sie stattfinden, immer mit Schmerzen einhergehen, so scheint es naheliegend, daß man durch Bekämpfung derselben auch die damit einhergehenden Schmerzen eindämpfen kann.
Hierbei spielen nun die sog. Immunglobuline eine wichtige Rolle. Entzündungen sind einerseits ein Geschehen, die durch Ereignisse stattfinden können, wie z.B. durch Eindringen eines Entzündungsauslösers in den Organismus, andererseits aber auch durch den Körper selbst, wenn seine eigene Entzündungsregulation entgleist.
Dies dürfte jedem bekannt sein, der sich mit dem Thema Rheuma oder Multipler Sklerose schon einmal befasst hat.

Letztere Entzündungsprozesse, die sich aus dem Organismus "von selbst" entwickeln, nennt man Autoimmunerkrankungen, wobei sich Stoffe, die der Körper bildet, "krankhaft" gegen eigene Körperbestandteile richten, während es als "gesund" anzusehen ist, wenn der Körper angemessen nur gegen fremde oder ihn schädigende Bestandteile Antikörper oder Abwehrstrategien bilden würde.

Beim Einsatz der Immunglobuline im Sinne einer Therapie werden diese nun in den Körper verbracht, um das Immunsystem sozusagen zu "regulieren". Immunglobuline werden direkt aus dem gesunden (fremden) menschlichen Körper gewonnen, allerdings unter strengsten Reinigungsbedingungen, wie man sich gerne vorstellen mag. Das war nicht immer so, denn früher kam es bei Immunglobulinverabreichungen manchmal zu Infektionen von Hepatitis und sogar HIV. Seit jedoch die Auflagen und Bestimmungen zur Reinigung und Sicherheit bei der Aufbewahrung drastisch verschärft wurden, traten keine derartigen Zwischenfälle mehr auf oder es sind zumindest keine bekannt geworden.

Unterschieden wird bei der Verabreichung von Immunglobulinen noch in
a) Intravenös (IV - in die Vene) und
b) subkutan (sub = unter, Kutan = Haut, also unter die Haut)

Die IV - Gabe stellt eine hochdosierte Variante dar, bei der auch die Nebenwirkungen eine nicht unerhebliche Rolle spielen können, während die subkutane Verabreichung eher gut vertragen wird und selten mit Nebenwirkungen zu rechnen ist.

Bei CRPS Patienten kommt eigentlich nur die subkutane Variante in Betracht, bei der mittels einer normalen Spritzennadel die aus dem Kühlschrank entnommene und etwas angewärmte Serumsflüssigkeit in eine mit den Fingern zusammengedrückte Unterbauchfalte gespritzt wird.

Etwas unangenehm ist die relativ große Menge von z. B. 20 ml, die in das subkutane Gewebe eingebracht werden muß, da sich diese ja nicht sofort verteilen kann oder vom umliegenden Gewebe so schnell resorbiert wird. Es entsteht ein lokales Spannungsgefühl im Bauch, das im Laufe des Tages nachlässt. Hilfreich ist hierbei, wenn der Therapeut schonend langsam und behutsam vorgeht. Der Einstich selbst ist harmlos und kaum zu spüren. Nach Verabreichung des Serums ist ein Verbleib von mindestens 30 - 45 Minuten in der Ambulanz notwendig, denn bei evtl. Unverträglichkeiten des Serums oder Allergien könnten Schockzustände oder andere bedrohliche Komplikationen entstehen, bei denen ärztliche Überwachung zwingend erforderlich ist.

Wenn die Gabe von Immunglobulinen anspricht, so wird sich dies in aller Regel innerhalb der ersten Tage nach Verabreichung bemerkbar machen und die Schmerzen sollten dann deutlich zurück gehen. Signifikant wäre ein Rückgang auf der Schmerzskala, die sicherlich jeder Sudeckpatient kennt, um mehr als 20 %, also z.B. von 5 auf 3 und die Schmerzabschwächung sollte auch nicht nur von kurzer Dauer sein, sondern Tage bis Wochen anhalten.
Erst dann kann von einem gewissen therapeutischen Effekt gesprochen werden. Dies wäre auch notwendig, da die subkutane Verabreichung von Immunglobulinen eine gewisse (wenn auch geringe) Beeiträchtigung für die Lebensqualität mit sich bringt und nicht ständig wiederholt werden kann.

Es sei aber an dieser Stelle explizit darauf hingewiesen, daß die Verabreichung von Immunglobulinen keine typische Sudecktherapie darstellt und als solche auch nicht regelrecht gilt oder anerkannt wäre. Dennoch setzen manche Therapeuten sicherlich aus gutem Grunde, wie hier geschildert, zumindest auf das Austesten eines Ansprechens, was ja zumindest lohnenswert wäre, da eine gewisse Wahrscheinlichkeit besteht, CRPS auf diese Weise adäquat (co-) therapieren zu können. Ein alleiniges Therapiekonzept kommt dieser Methode sicherlich nicht zugute, sondern muß immer als ein Bestandteil innerhalb eines multimodalen Konzeptes gesehen werden. Dies gilt im Übrigen auch für alles anderen Varianten der hier vorgestellten Therapiekonzepte.

Zu A 3) COX II - Inhibitoren / Hemmer

Aus der Gruppe der nichtsteroidalen Entzündungshemmer stammen die sog. COXII Inhibitoren, die eigentlich Antirheumatika sind. Das "COX" bezieht sich hierbei auf Cyclooxygenase und zwar auf Typ 1 und 2, welche in der Therapie des CRPS unterschiedlich wichtige Bedeutung besitzen.

Während sich der COX 1 Typ u. a. eher auf den Schutz der Magenschleimhaut gegen die Magensäure, sowie auf die Durchblutungsversorgung der Nieren bezieht, hat der COX 2 Typ seine Bedeutung innerhalb des Entzündungsvorgangs selbst.

Da eine generelle Hemmung der Cyclooxygenase beide Typen beeinträchtigen würde, somit also auch eine gefährliche Situation für die Magenschleimhaut mit sich brächte, gibt man hier sog. "selektive COX II - Hemmer", was so viel bedeutet, wie "hauptsächlich wirksam auf den COX II Typ" nämlich jenen, der die Entzündung erzeugt und unterhält. Dies gewährleistet eine relativ magenschonende orale Schmerztherapie.

Wichtige Anmerkung sei hier allerdings, daß COXII - Inhibitor - Präparate bereits mehrmals vom Markt genommen wurden / werden mussten, da man ihnen schwere bis schwerste Nebenwirkungen nachweisen konnte. Bekannteste Risiken waren damals kardiovaskuläre Erkrankungen und Leberschädigungen.

Zu B) Bisphosphonate

Eine Therapie mit Bisphosphonaten zählt zu den typischen Therapieoptionen bei CRPS mittels Medikamenten und zielt auf eine Wirkungsweise über die Knochen / den Knochenbau ab. Ein Bisphosphonat ist chemisch dem Pyrophosphat ähnlich, nur stabiler, da es anstatt einer Sauerstoffbrücke in der Mitte des Moleküls eine Kohlenstoffverbindung enthält. Außer bei CRPS werden diese Substanzgruppen auch beispielsweise bei Knochenkrebs oder Osteoporose eingesetzt. Die Anwendung geschieht i.d.R per Infusion und die Verweildauer des Wirkstoffs in den Knochen ist sehr lange

In der Wirkungsweise vereinfacht dargestellt, bewirken Bisphosphonate eine Verhinderung oder Verminderung des Knochenabbaus, indem die Kalziumauflösung gehemmt wird. Da bei CRPS oft eine Entkalzifizierung der Knochen in der betroffenen Region einhergeht, kann eine Therapie mit Bisphosphonaten sinnvoll sein.

Bei der Behandlung besteht jedoch ein gewisses Risiko zu Gesundheitsschäden im Kieferknochen, die auch dauerhaft verbleiben können. Für Betroffene ist es deshalb wichtig, sich vor der Behandlung mit Bisphosphonaten bei ihrem Zahnarzt über den Gesundheitszustand ihres Kieferknochens zu informieren und auch sicherzustellen, dass in absehbarer Zeit dort kein Eingriff durchzuführen oder geplant ist.

Das Risiko für Kieferknochenschäden steigt mit zunehmender Dauer der Therapie mit Bisphosphonaten und kann bei jahrelanger Behandlung zu ernsten Schäden führen, da der Knochen spröde werden kann und über die Mundschleimhäute Entzündungskeime hineingelangen können. Da der Kieferknochen dann abwehrgeschwächt ist, kann dies bis zu seiner Zerstörung führen und im schlimmsten Fall eine Transplantation notwendig machen.

Zu C) Stellatum – und Plexusblockaden bzw. Ganglionäre lokale Opioidanalgesie (GLOA)

Bei den sog. Blockaden wird hauptsächlich unterschieden in „Grenzstrangblockaden“ - z.B. die Stallatumblockade, wo das Ganglion Stellatum betäubt wird - und Blockaden des Nervengeflechts der betroffenen Gliedmaße, wie beispielsweise der „Plexus brachialis“, der das Armnervengeflecht bildet. Das Ganglion Stellatum befindet sich im Halsbereich, von wo aus sich die Nerven in die Gliedmaßen fortsetzen.

Beiden Methoden ist gemein, dass man hier durch ein Betäubungsmittel, den Nerv bzw. das Nervengeflecht, der / das die Schmerzreize ans Gehirn überträgt, ganz oder teilweise ausschaltet bzw. in seiner Empfindlichkeit herabsetzt.

Bei der Grenzstrang – oder Stellatumblockade kommen neben Lokalanästhetika wie Bupivacain oder Lidocain, wie sie auch bei Operationen verwendet werden, auch Opioide zum Einsatz, bei denen es allerdings nicht zu einer so starken Steigerung der Durchblutung kommt, wie bei den zuvor angesprochenen örtlichen Betäubungsmitteln. Bei der Verabreichung von Opioiden anstatt Betäubungsmitteln spricht man von der "Ganglionären lokalen Opioidanalgesie" (GLOA). Bei dieser Methode werden etwa 2 ml verdünnte Buprenorphinlösung an die selbe Stelle injiziert, wie bei der Stellatumblockade.

Dem gegenüber steht der Vorteil, dass die Motorik erhalten bleibt und insgesamt keine so starke Beeinträchtigung von Körperfunktionen zu erwarten ist. Ein weiterer, sehr willkommener Vorteil liegt darin, daß man im Gegensatz zur oralen Einnahme von Opioiden nur sehr kleine Mengen des Wirkstoffs braucht und einen Wirkungszeitraum von mehreren Tagen erzielen kann. Das ist aber individuell sehr unterschiedlich und muß schließlich ausgetestet werden, wie gut der jeweilige Patient darauf anspricht.

Da der zu betäubende Grenzstrang im Hals sehr nahe an lebenswichtigen Organen liegt, ist diese Methode nicht ungefährlich und wird nur von erfahrenen Ärzten und Anästhesisten durchgeführt.

Als Wirkstoffe für die Plexusblockade kommen ebenfalls z.B. Bupivacain oder Lidocain zum Einsatz. Hierbei wird jedoch oft auch das motorische Nervensystem mehr oder weniger mit betäubt, was für die Zeit der Betäubung zum Totalausfall der Gliedmaße führen kann, je nach dem, wie viel vom jeweiligen Lokalanästhetikum gespritzt wird und wie genau die Umgebung des Nervs „getroffen“, also vom Wirkstoff umspült wird.

Für den durchführenden Arzt stehen bei dieser Methode zur Präzisierung der Dosierung hauptsächlich zweierlei Strategien zur Verfügung:

Einerseits kann die Konzentration des Wirkstoffs variiert werden und andererseits kann bei gleichbleibender Konzentration die Injektionsmenge, also die gesamte Flüssigkeitsmenge, die gespritzt wird, verändert werden. Typische Dosierungen für eine Plexusanästhesie sind z.B. 2,5 ml - 10 ml Bupivacain 0,10 % - 0,50 %, was ausreichend sein kann, den Arm in seiner gesamten Motorik und damit auch den Schmerz für bis zu 12 oder gar 14 Stunden völlig auszuschalten. Die Wirkung kann jedoch auch von wesentlich kürzerer Dauer und Intensität ausfallen, was hauptsächlich davon abhängt, wie genau das Zielgebiet bei der Injektion getroffen wurde.

Vorteil: Die Schmerzausschaltung wird hierbei am sichersten bis zu 100 % erreicht, da die Gliedmaße, wie bei einer OP, total anästhesiert wird. Zudem wird der restliche Organismus im Vergleich zur hochdosierten Gabe starker Opiate wenig bis gar nicht belastet, was ein günstiges Aufwand / Nutzen - Verhältnis darstellt.

Nachteil dieser Methode ist die Notwendigkeit der ständigen Wiederholung in Halbtagesrhythmen und der damit verbundenen Unsicherheit des jeweiligen präzisen "Treffens" des entsprechenden Nervengeflechts. Zweifellos kann dies nur von sehr erfahrenen Therapeuten erfolgreich praktiziert werden, zumal hierbei auch eine gewisse Gefahr besteht, Nervenfasern oder andere Körperteile in der Einstichregion zu verletzen oder gar zu zerstören.

Um diese Gefahr zu minimieren, bedient man sich stationär der Methode des Katheders, wo der Einstich bis hin zum Nerv oder zum Nervengeflecht nur ein Mal vorgenommen werden muß, weil hierbei gleich die Nadelkanüle an den Ort positioniert wird, wo das Lokalanästhetikum benötigt wird, während dies über einen kleinen Schlauch von einem Depot aus langsam, aber stetig einträufelt. Man braucht bei dieser Methode lediglich das Depot ein – bis mehrmals täglich auffüllen, jedoch nicht mehr neu einstechen. Das „Depot“ ist ein kleiner Kunststoffbehälter, der am Körper an geeigneter Stelle mittels Pflaster o.ä. angeheftet wird.

Während der Dauer des Tragens eines solchen Katheders ist es allerdings nicht möglich, zu baden, zu schwimmen oder sorglos zu duschen, was bei der wiederkehrenden Injektion problemlos möglich ist.

Für stark an Schmerzen leidende CRPS – Patienten ist eine der Blockademethoden oft der einzige Lichtblick, die Schmerzen für einen bestimmten Zeitraum los zu werden, wenngleich sie während der Zeit der Betäubung die anästhetisierte Gliedmaße nicht bewegen oder einsetzen können.

Für einen an der Hand erkrankten Sudeckpatienten bedeutet dies, dass der Arm einfach nur lose herunter hängt und nicht willentlich bewegt werden kann. Um ihn zu positionieren, ist es somit erforderlich, ihn mit dem gesunden Arm zu bewegen. Gleichzeitig verspürt der Patient ein starkes Kribbel – oder Pelzigkeitsgefühl in der Gliedmaße, sowie eine starke lokale Erwärmung in der betäubten Region, was auf die verstärkte Durchblutung zurückzuführen ist. Dieser Effekt ist vom Therapeuten gewollt, da man davon ausgeht, dass auf diese Weise ein Heilungsprozess mit einhergeht.

Risiken beim Einsatz der Lokalanästhetika Bupivacain und Lidocain sind u. A. das Auftreten von leichten bis schweren Herzrhythmusstörungen, also Stolpern, Extrasystolen, Couplets (zwei schnell aufeinanderfolgende Herzschläge, Salven (mehr als drei bis vier schnell aufeinanderfolgende Extrasystolen), bis hin zur schweren Tachykardie.

Patienten, die bekanntermaßen unter Herzrhythmusstörungen leiden und sich aus irgendeinem Grunde ein CRPS erwerben, sollten die Herzerkrankung, einschließlich der einzunehmenden Medikamente unbedingt ihrem Schmerztherapeuten mitteilen. Es gibt heutzutage gute Möglichkeiten, vor Dauertherapie mit Lokalanästhetika zu testen, ob der Patient sensibel darauf reagiert.

D) Gabapentin

Der Wirkstoff Gabapentin aus der Gruppe der Antikonvulsiva wurde früher hauptsächlich bei Epilepsie eingesetzt, wobei die Wirkungsweise bis heute nicht so ganz geklärt oder verstanden wurde.

Was jedoch über den Wirkstoff beschrieben werden kann, ist, daß er chemisch der Gamma Aminobuttersäure ähnelt, abgekürzt GABA. Dieser wiederum ist ein Botenstoff, der zwischen den Nervenzellen "zirkuliert" und - wie der Name Botenstoff schon verrät - als "Bote" zwischen ihnen die Signalübertragung mit beeinflusst. Das ist bei allen Botenstoffen so.

Gabapentin jedoch bindet nicht selbst an die Bindungsstellen im Gehirn an, sondern es veranlasst, so vermutet man, daß die körpereigne Gammaaminobuttersäure (GABA) selbst stärker produziert wird. Diese ist es dann, die eine Reizhemmung zwischen den Bindungsstellen verursacht. Die "Bindungsstellen" kann man sich übrigens vorstellen wie kleine Spalte zwischen elektrischen Leitern, in welche Stoffe gelangen, die einen "Stromfluß" schneller oder langsamer machen können, stark vereinfacht ausgedrückt, wie bei einem Stromkabel, das Strom zur Lampe führt, die dann heller oder dunkler brennt oder auch aus sein kann.

Man kann sich darüber hinaus vorstellen, daß je nach dem, welches "chemische Material" sich in den Spalten befindet, der "Strom" besser oder schlechter geleitet werden kann.

So ähnlich verhält es sich auch bei den Bindungsstellen zwischen den Nervenfasern, wo man statt dessen von "Synapsen" spricht. Diese Synapsen, also die beiden jeweiligen Enden der Nervenfasern, zwischen denen sich der angesprochene Spalt oder die Bindungsstelle befindet, sind aufnahmefähig für die verschiedensten "Materialien", die Botenstoffe genannt werden.

Je nach dem, welcher Botenstoff dort in der Überzahl vorherrscht, entscheidet darüber, wie schnell oder wie "gehemmt" ein Nervensignal von einem Nerv zu dem nachfolgenden übertragen werden kann. Man spricht hier auch von Erregungsübertragung, ein Prozess, bei dem nicht einfach ein Erregungspotenzial (beim Beispiel Strom wären dies Elektronen) weitertransportiert wird, sondern mittels eines komplizierten und komplexen chemisch - physikalischen Ablaufs in seinem gesamten Verlauf von einer Stelle zu einer anderen im Körper (oder hier im Gehirn) gesteuert wird.

Letztendlich sind es aber dennoch elektrische Ströme - wenn auch ganz kleine - die eine Erregung, einen Sinnesbestandteil oder einen Reiz zum Gehirn weiterleiten, nur das "Brems - und Beschleunigungsverfahren" dieser Weiterleitung wird zusätzlich chemisch durch die Botenstoffe gesteuert oder reguliert.

So kann man sich gut vorstellen, daß beispielsweise ein Signal, das einen Schmerzreiz übtragen soll, umso stärker und schneller weitergeleitet wird, je mehr von dem "Beschleunigerbotenstoff" in den Spalten (zwischen den Synapsen) vorhanden ist.

Umgekehrt aber - und das ist das Entscheidende bei der Schmerztherapie - kann auch ein "Hemmungsbotenstoff" diesen Prozess umkehren, also die Schmerzweiterleitung verlangsamen bzw. abschwächen, wovon der Patient dann letztendlich profitiert, weil er weniger Schmerzen wahrnimmt.

Zusammenfassend kann für Gabapentin wohl folgendes ausgesagt werden:

Der Wirkstoff veranlasst wahrscheinlich den Organismus, Gamma-Aminobuttersäure vermehrt herzustellen bzw. dafür zu sorgen, daß sich in den synaptischen Spalten mehr davon befindet, was eine bestimmte Reizweiterleitung, die auch für neuropathische Schmerzen relevant ist, hemmt oder wenigstens vermindert. Und das ganze dosisabhängig.

Ein wichtiger Faktor kommt somit der richtigen Dosierung zu.

In der Regel beginnt man die Therapie langsam, also vorsichtig einschleichend mit der Minimaldosierung von 100mg - 100mg - 100mg (früh-mittags-abens) und steigert dann täglich bei jeder Einnahme um 100 mmg. Bei 3 x 300 mg tgl. (also insgesamt 900 mg) befindet man sich bereits in einem mittleren Dosisbereich, der durchaus gute therapeutische Erfolge erzielen kann.
Oft reicht dies jedoch nicht aus und man erhöht weiter auf 3 x 600 mg. Ist wegen der signifikant eintretender, jedoch noch unzureichender Wirkung eine Rechtfertigung gegeben, noch weiter zu steigern, wobei die Nebenwirkungen tolerierbar bleiben aber im Auge behalten werden müssen, so kann bis zu einer Tagesmaximaldosierung von 3600 mg hochtherapiert werden.

Der Patient sollte jedoch bereits bei Dosierungen im Bereich von 1000 mg sehr auf seine psychische und physische Konstitiution achten, insbesondere aufmerksam sein und sich selbst beobachten, ob er beispielsweise plötzlich sehr müde wird.

Es kann vorkommen, daß man unter der Therapie von Gabapentin plötzliche Einschlafattacken erfährt, wie es der Verfasser dieses Artikels selbst auch erlebte. Dies kann einhergehen mit teilweiser bis völliger Orientierungslosigkeit, die sich jedoch meist nach Minuten wieder zu einer normalen Orientierung zurückbildet.

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...wird weiter ergänzt. Vorgesehene Themen und Ausführungen:

• Therapie

Typische Analgetika, also klassische Schmerzmittel
ausführliche Erörterung der physiotherapeutischen Möglichkeiten
Welche Rolle spielt / spielen die Psychotherapie und soziale Faktoren
(Hypericum)