Thrombose

Bein- und Beckenvenenthrombose

• aszendierende Form: Hierbei nimmt der Thrombus seinen Beginn von einer Venenklappe und wächst in Richtung Herz.
• deszendierende Form: Der Thrombus zeigt hier ein Wachstum in Richtung Peripherie. Dieses Wachstum ist meist durch eine Kompression der Vene verursacht, z.B. durch einen Tumor. (venöses Kompressionssyndrom)

Isolierte Beckenvenenthrombose

Arm- und Schultervenenthrombose

Phlegmasia coerulea dolens

• Ödem: erkennbar durch eine Umfangszunahme der Wade mit praller Konsistenz sowie glänzender Haut. Auffällig kann zudem eine Umfangsdifferenz der Extremitäten sein. Bei fortgeschrittenen Ödemen hinterlässt das Eindrücken mit dem Finger eine Grube, die sich nur langsam zurückbildet.
• Schmerzen: die Schmerzen entstehen durch Dehnung und Zug an den thrombosierten Venen beim Laufen. Auch bei manueller Kompression klagen Betroffene unter heftigen, evtl. auch krampfartigen Schmerzen.
• Zyanose: als Zyanose wird eine violette bis bläuliche Verfärbung der Haut und Schleimhäute bezeichnet, die für eine Unterversorgung des Blutes mit Sauerstoff spricht. Bei einer Thrombose entsteht sie durch eine Behinderung des venösen Abstroms und einem sich daraus resultierenden Rückstau des Blutes. Die Zyanose ist ein sehr variables Zeichen und ist gelegentlich bei herabhängenden Bein zu erkennen.
• Signalvenen (Warnvenen): als Signalvenen bezeichnet man ein auffälliges Hervortreten von Hautvenen. Dies ist ein sehr unsicheres und auch inkonstantes Zeichen einer tiefen Venenthrombose.

• Lungenembolie: man versteht darunter einen akuten Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinsel, welches sich zuvor (meist) aus den tiefen Bein- oder Beckenvenen gelöst hat. Die Lungenembolie ist die wichtigste Frühkomplikation einer tiefen Beinvenenthrombose. Bis zu 30% der Patienten mit Oberschenkel- und Beckenvenenthrombose erleiden eine Lungenembolie. Seltener ist diese Komplikation bei Patienten mit Unterschenkelthrombose zu sehen. Bei einer Armvenenthrombose ist das Auftreten einer Lungenembolie als Ausnahme zu sehen. Je nach Größe und Versorgungsgebiet der verschlossenen Arterie sind auch die Symptome sehr variabel. Prinzipiell ist eine Lungenembolie gefährliche Komplikation, die bis zum Tode führen kann.

• Postthrombotisches Syndrom (PTS): ist die wichtigste Spätkomplikation. Ein solches chronisch venöses Stauungssyndrom kann ca. 5-20 Jahre nach dem akuten Ereignis in Abhängigkeit von Schweregrad und Lokalisation der Thrombose auftreten. Als postthrombotisches Syndrom werden Symptome zusammengefasst, die nach einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombose bestehen oder sich im Zeitraum von Jahren ausbilden. Ca. 5% der Bevölkerung leiden darunter, wobei Frauen dreimal häufiger betroffen sind als Männer. Ist die erlittene Thrombose lediglich auf einzelne Unterschenkelvenen oder isoliert auf Beckenvenen beschränkt, verbleiben meist keine Dauerschäden. Bei kombinierten Thrombosen der Unterschenkel-Oberschenkel-Beckenvenen kommt es jedoch in 1/3 der Fälle zu bleibenden Schäden, vor allem bei eingeschränkter oder aufgehobener Funktion der Venenklappen in den tiefen Venen.
  • Klinik Typisch sind Symptome wie Schweregefühl und eine Schwellungsneigung der betroffenen Extremität. Dabei nehmen die Beschwerden bei sitzender oder stehender Tätigkeit im Laufe des Tages sowie bei warmen Temperaturen zu. Das PTS wird in 4 Stadien eingeteilt:
    • Stadium I: akute Thrombose: Dieses Stadium dauert etwa 4 Wochen. Ab der 2. Woche kommt es zur Organisation der Thromben, was einen Erfolg der Therapie durch Thrombolyse oder Thrombektomie unwahrscheinlicher macht.
    • Stadium II: postthrombotisches Frühsyndrom: es dauert bis zu 12 Monaten. Die tiefen Venen werden durch körpereigene Fibrinolyse wieder mehr oder weniger durchgängig gemacht; oft ist diese so genannte Rekanalisation unvollständig und bleibt bei 10% sogar völlig aus. Bei verbleibender Durchflussbehinderung der Leitvenen entwickeln sich Umgehungskreisläufe. Das venöse Blut wird also über bereits bestehende, oberflächliche Venen, oder neu ausgebildete Venen geleitet. Aufgrund des vermehrten Bluttransports sind die oberflächlichen Venen manchmal äußerlich sichtbar oder Tastbar.
    • Stadium III: kompensiertes postthrombotisches Syndrom:Nach ca. einem Jahr ist der Abfluss des venösen Blutes über funktionstüchtige Umgehungskreisläufe kompensiert.
    • Stadium IV: postthrombotisches Spätsyndrom: Bei schwerem Krankheitsverlauf kann diese geschaffene stabile Situation dekompensieren. Infolge des großen rezirkulierenden Blutvolumens kommt es zu einer Schlussunfähigkeit der Klappen der oberflächlichen Venen. Der erhöhte venöse Druck im tiefen Beinvenensystem verursacht ein chronisch-venöses Stauungssyndrom mit Komplikationen wie Hyperpigmentation, Verhärtung des Gewebes und die Ausbildung eines Ulkus (Geschwür), vor allem im Bereich des Innenknöchels.

• Klinische Untersuchung

Da die Symptome der Patienten stark variieren könne, ist eine eingehende klinische Untersuchung notwendig. Hierzu zählt die seitenvergleichende Inspektion, bei der eine glänzende Haut und evtl. auch Warnvenen gesehen werden können. In der seitenvergleichenden Umfangsmessung kann eine Umfangsdifferenz der betroffenen Extremität gesehen werden. Hinweise auf ein thrombotisches Ereignis kann man weiterhin durch Druck- und Dehnungsschmerzzeichen erhalten. Beim Homans-Zeichen kommt es zu Schmerzen in der Wade bei Beugung des Fußes. Das Payr-Zeichen bezeichnet einen Druckschmerz der medialen Fußsohle.

Die Treffsicherheit dieser klinischen Zeichen liegt jedoch nur bei 50% und führen häufig zu falschpositiven und falsch-negativen Ergebnissen.

• Apparative Diagnostik

Mittel der ersten Wahl ist hier der Ultraschall. er ist schnell durchzuführen und eine nicht invasive, billige und sichere Methode eine Thrombose zu sichern oder auszuschließen. Ihre Aussagekraft ist bei Thrombosen der Oberschenkelvenen sehr hoch; im Unterschenkel- und Beckenbereich kann sie jedoch mitunter eingeschränkt sein, vor allem bei Adipositas oder lokalen Infektionen. Als Nachweis einer Thrombose gilt hierbei eine unvollständige oder gar fehlende Kompressibilität der betroffenen Vene.
Bei unklaren Befunden, sowie im Abdomen und Schulter-Armbereich, kommen die farbkodierte Dublex-Sonographie, die Phlebographie, die MR-Phlebographie oder die Computertomographie zum Einsatz.

Besonders bei älteren Patienten muss auch ein zugrunde liegendes Tumorleiden (paraneoplastische Thrombose) ausgeschlossen werden.

• pysikalische Therapie mit Kompression der Betroffenen Extremität und
• medikamentöse Therapie mit Antikoagulation und in Einzelfällen einer Thrombolyse oder Thrombektomie

Kompressionstherapie

Antikoagulation

Sobald wie möglich (1-7 Tage) sollte dann auf orale Antikoagulantien (z.B. Marcumar, Falithrom, Coumadin ) eingestellt werden. Jedoch muss eine überlappende Heparintherapie weitergeführt werden bis der gewünschte Therapeutische Spiegel erreicht ist (Quickwert < 30-40%, INR > 2,0).
Die Behandlung dauert mindestens 3 Monate, in der Regel aber 6-12 Monate. Bei erneuten Thrombosen und bei bestimmten Defekten des Gerinnungs- oder Fibrinolysesystems muss eine Antikoagulation unter Umständen lebenslang durchgeführt werden.

Thrombolyse

Die "Auflösung" des Thrombus hat die Wiedereröffnung der venösen Strombahn zum Ziel. Dabei erfolgt die Applikation der thrombolytischen Substanzen systemisch oder regional über eine Fußrückenvene der betroffenen Extremität. Dabei wird die Applikation über mehrere Stunden, eventuell über Tage durchgeführt.
Bei erfolgreicher, kompletter Rekanalisation besteht keinerlei Risiko mehr für eine postthrombotisches Syndrom.
Auf Grund der teils lebensbedrohlichen Komplikationen ist eine Thrombolyse nicht bei jeder Beinvenenthrombose durchzuführen. Insbesondere bei ausgedehnten Mehretagen-Thrombosen, bei einem Lebensalter unter 50 Jahren und einem geschätzten Thrombosealter von unter 8 Tagen ist eine Thrombolyse indiziert.
Der Patient sollte jedoch stets über Nutzen und Risiken aufgeklärt werden. Hier ist in ca. 15% der Fällen mit bedeutsamen Blutungskomplikationen zu rechnen. Intrakranielle Blutungen treten bis zu 1,5% auf, bei unter 50 Jährigen jedoch nur in bis zu 0,2% der Fälle.
Zugelassen zur Thrombolyse bei tiefer Beinvenenthrombose sind Streptokinase und Urokinase.

Thrombektomie

Die chirurgische Entfernung des Thrombus ist die Therapie der Wahl bei Phlegmasia coerulea dolens zur Erhaltung der Extremität und eventuell bei Einwachsen des Thrombus aus der Vena saphena magna in das tiefe Venensystem. Ansonsten spielt die chirurgische Therapie bei den Phlebothrombosen eine eher untergeordnete Rolle.

Cava-Filter

Bei Patientin mit einer absoluten Kontraindikation gegen eine Antikoagulation oder wenn trotz korrekt durchgeführter Antikoagulation symptomatische Lungenembolien auftreten kann ein gitternetzartiger Filter in die Vena cava inferior eingebracht werden. Dies soll vor weiteren thrombotischen Komplikationen schützen. Eine regelhafte Applikation bei jeder Phlebothrombose ist aber nicht indiziert.

Jeder immobilisierte Patient hat ein erhöhtes Thromboserisiko. Deshalb erhalten diese Patientengruppen sowohl in der operativen als auch in der konservativen Medizin eine primäre Thromboseprophylaxe. Das vor allem gefürchtete Lungenembolierisiko kann so um 60-80% gesenkt werden. Die primäre Thromboseprophylaxe besteht aus physikalischen Maßnahmen und der Gabe von Heparin, welches subkutan verabreicht wird.
Zu den physikalischen Maßnahmen zählen die frühzeitige Mobilisation sowie Bewegungsübungen die den venösen Rückfluss der Beine steigern sollen. Auch Antithrombosestrümpfe, die einen leichten Druck auf das Bein ausüben, haben einen solchen Effekt.
Bei der Heparin-Prophylaxe ist eine Low-dose-Therapie mit unfraktioniertem oder fraktioniertem niedermolekularem Heparin üblich. Schwerwiegende Blutungskomplikationen sind dabei sehr selten.
Bei Hirnblutungen oder der sog. 'malignen Hypertonie]''' ist eine Heparin-Therapie kontraindiziert.

Zu beachten ist, dass Thrombozytenfunktionshemmer wie ASS Thrombosen im tiefen Venensystem nicht zuverlässig verhindern können.